令和４年度石油・ガス供給等に係る保安対策調査等事業（石油精製プラント等の事故調査）報告書

この報告は、石油・ガス供給等に係る保安対策調査等事業における石油精製プラント等の事故調査について書かれた報告書である。

令和4年度に経済産業省の委託により、高圧ガス保安協会が実施した調査事業の成果をまとめたものとなっている。本調査は、石油精製プラント等で発生する高圧ガス事故について統計処理を行い、保安対策上有用な事故の原因調査及び類型化を実施し、再発防止対策を講じることで公共の安全確保を図ることを目的としている。

調査内容は多岐にわたり、令和4年に発生した高圧ガス事故情報の統計処理及び内容分析、過去数年間で繰り返し発生している事故の類型化調査3件、石油精製業等に教訓価値の高い事故15件の概要報告作成、高圧法と石災法の災害報告のあり方に関する調査、重大事故4件の現地調査、事故防止のための視聴覚資料の整備が実施された。

調査実施体制として、事故調査解析委員会と視聴覚資料の整備委員会を設置し、東京工業大学名誉教授小林英男氏を委員長とする有識者により技術的妥当性の検討が行われた。委員には大学教授、研究機関研究者、行政担当者、業界団体関係者が参画し、幅広い専門知識を活用した審議が実施された。

視聴覚資料については、国内事故1件及び米国CSBが作成した国外事故映像を活用し、日本語字幕・ナレーションを付加した教育用資料を作成した。特に2010年に米国で発生したアンモニア冷凍システム事故については、油圧衝撃による配管破裂とアンモニア放出の詳細な技術解析を行い、除霜運転時の安全対策に関する教訓を整理している。この事故では、除霜制御システムの設計不備、手動操作による安全装置の無効化、ポンプアウト時間の不足が複合的に作用し、重大な事故に至ったことが明らかにされた。